НАКАЗу № 583
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
08 липня 2013 року № 583
Про затвердження технічних описів бланків до деяких форм первинної облікової документації
Останнi змiни внесено: Наказ Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 11.11.2013 № 966
Вiдповiдно до пiдпункту 6.28 пiдпункту 6 пункту 4 Положення про Мiнiстерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України вiд 13 квiтня 2011 року № 467 ,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Технiчний опис бланка до форми первинної облiкової документацiї № 1-ОМК «»(ссилка на картинку), затвердженої наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 23 липня 2002 року № 280, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 08 серпня 2002 року за № 639/6927 , що додається.
1.2. Технiчний опис бланка до форми первинної облiкової документацiї № 140/о «», затвердженої наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 28 листопада 1997 року № 339, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 11 грудня 1997 року за № 586/2390 , що додається.
1.3. Технiчний опис бланка до форми первинної облiкової документацiї № 127/о «Медична довiдка для отримання дозволу (лiцензiї) на об’єкт дозвiльної системи», визначеної додатком 1 до пункту 1 Порядку видачi медичної довiдки для отримання дозволу (лiцензiї) на об’єкт дозвiльної системи, що затверджений наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 20 жовтня 1999 року № 252, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 05 листопада 1999 року за № 768/4061 , що додається.
1.4. Технiчний опис бланка до форми первинної облiкової документацiї № 122-2/о «», визначеної додатком 3 до пункту 13 Інструкцiї про проведення обов’язкових попереднiх та перiодичних психiатричних оглядiв, що затверджена наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 17 сiчня 2002 року № 12, зареєстрованим у Мiнiстерством юстицiї України 01 лютого 2002 року за № 94/6382 , що додається.
1.5. Технiчний опис бланка до форми первинної облiкової документацiї «», визначеної додатком 1 до Положення про медичний огляд кандидатiв у водiї та водiїв транспортних засобiв, що затверджене наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України та Мiнiстерства внутрiшнiх справ України вiд 31 сiчня 2013 року № 65/80, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 22 лютого 2013 року за № 308/22840 , що додається.
2. Мiнiстру охорони здоров’я Автономної Республiки Крим, керiвникам структурних пiдроздiлiв з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської мiських державних адмiнiстрацiй взяти до вiдома та встановити постiйний контроль за використанням форм первинної облiкової документацiї, що виготовляються вiдповiдно до технiчного опису.
3. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) встановити постiйний контроль за використанням форм первинної облiкової документацiї, що виготовляються вiдповiдно до технiчного опису.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Мiнiстра О. Толстанова.
Мiнiстр Р. Богатирьова
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мiнiстерства охорони здоров’я України
08.07.2013 № 583
ТЕХНІЧНИЙ ОПИС БЛАНКА
до форми первинної облiкової документацiї № 1-ОМК «», затвердженої наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 23 липня 2002 року № 280, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 08 серпня 2002 року за № 639/6927
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облiкової документацiї № 1-ОМК «» (далi — форма № 1-ОМК):
1.1. Форма № 1-ОМК виготовляється на аркушi паперу 210 × 148 мм, сфальцьованого до формату 105 × 148 мм, та складається з чотирьох сторiнок.
Папiр, що має такi технiчнi характеристики: щiльнiсть 200–235 г; власна флюоресценцiя — не бiльше 3%; наявнiсть двох видiв захисних волокон.
1.2. Лицьовий бiк задруковано чотирма фарбами офсетного друку та однiєю фарбою високого друку i двома захисними сiтками зi змiнною геометрiєю товщиною не бiльше 50 мкм. На першiй сторiнцi регулярними сiтками виконано зображення малого Державного Герба України. Зворотний бiк задруковано чотирма фарбами офсетного друку.
1.3. Текст форми № 1-ОМК розмiщується на лицьовiй та зворотнiй сторiнках аркуша. Формат набору з лицьового боку 135 мм × 95 мм, зi зворотного боку 125 мм × 95 мм.
2. Друкованi елементи захисту:
2.1. У дизайнi бланка лицьової та зворотної сторiн використанi видимi та невидимi при денному свiтлi фарби, що мають свiчення в УФ-випромiнюваннi. У дизайнi бланка як елемент захисту використано мiкрошрифт, який читається за допомогою оптичних приладiв.
2.2. Нумерацiя бланка складається з трьох лiтер та шести цифр, виконаних способом високого друку.
2.3. На першiй сторiнцi в лiвому верхньому кутi зображена емблема Мiнiстерства охорони здоров’я України.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мiнiстерства охорони здоров’я України
08.07.2013 № 583
ТЕХНІЧНИЙ ОПИС БЛАНКА
до форми первинної облiкової документацiї № 140/о «», затвердженої наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 28 листопада 1997 року № 339, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 11 грудня 1997 року за № 586/2390
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облiкової документацiї № 140/о «» (далi — форма № 140/о):
1.1. Форму № 140/о виготовлено на аркушi паперу формату 210 × 148 мм.
1.2. Текст форми № 140/о розмiщується на лицьовому боцi аркуша, а iнструкцiя про заповнення сертифiката на зворотному боцi бланка. Формат набору з лицьового боку 165 × 108 мм, зворотного боку 110 × 110 мм.
1.3. З лицьового та зворотного бокiв бiлi поля з чотирьох сторiн по 4 мм.
Лицьовий бiк задруковано 4 фарбами офсетного друку, зворотний бiк — 2 фарбами офсетного друку.
Лицьовий бiк форми № 140/о задруковано рамкою шириною 10 мм та двома захисними сiтками з псевдорельєфом. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку.
Зворотний бiк задруковано рамкою шириною 6,5 мм та захисною сiткою.
1.4. Для виготовлення форми № 140/о використовується папiр, що має такi технiчнi характеристики: склад — 100% деревинної целюлози; щiльнiсть 80–90 г; власна флюоресценцiя — не бiльше 3%; двотоновий водяний знак; наявнiсть 3-х видiв захисних волокон: видимi при денному свiтлi, якi свiтяться при дiї ультрафiолетових променiв; наявнiсть хiмiчного захисту (папiр реагує на кислоти, луги, сполуки хлору, органiчнi розчинники); бiлiсть — не менше 80%.
2. Друкованi елементи захисту:
2.1. Лицьовий бiк форми № 140/о задруковується двома захисними сiтками товщиною не бiльше 50 мкм iз псевдорельєфом. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку. Зворотний бiк задруковується захисною сiткою товщиною не бiльше 50 мкм.
2.2. У дизайнi форми № 140/о лицьової сторони використана невидима при денному свiтлi фарба, що має свiчення в УФ-випромiнюваннi.
2.3. У дизайнi форми № 140/о як елемент захисту використано мiкрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збiльшуючих приладiв.
2.4. Нумерацiя форми № 140/о складається iз серiї з трьох лiтер i номера з шести цифр, який виконаний способом високого друку захисною фарбою.
2.5. На лицьовому боцi форми № 140/о у верхнiй частинi праворуч зображена емблема Мiнiстерства охорони здоров’я України.
3. Текст форми № 140/о:
3.1. Лицьовий бiк:
Лiворуч у верхньому кутi на вiдстанi 16 мм вiд верхнього краю бланка та 15 мм вiд лiвого краю бланка розмiщено напис у 3 рядки «Найменування мiнiстерства, iншого органу виконавчої влади, пiдприємства, установи, органiзацiї, до сфери управлiння якого належить заклад охорони здоров’я» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8 пт). Пiд написом нижче розташовано 2 горизонтальнi лiнiї довжиною 61 мм. Нижче пiд лiнiєю 2 рядки напису «Найменування та мiсцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8 пт). Пiд написом нижче розташовано 2 горизонтальнi лiнiї довжиною 61 мм. Нижче пiд ними рядок, де мiститься напис «Код за ЄДРПОУ» та 9 чарунок для заповнення.
Праворуч у верхньому кутi на вiдстанi 16 мм вiд верхнього краю бланка та 14 мм вiд правого краю бланка розмiщено один рядок з текстом «МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 10 пт).
Пiд цим рядком мiститься горизонтальна лiнiя розмiром 43 мм, пiд нею напис «Форма первинної облiкової документацiї» (гарнiтура Times New Roman, 7 пт), нижче напис «№ 140/о» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 9 пт), пiд ним напис «ЗАТВЕРДЖЕНО» (гарнiтура Times New Roman, кг 9 пт).
Пiд ним розмiщено два рядки напису «Наказ МОЗ України XX.XX.2013 р. № XXXX» (гарнiтура Times New Roman, 8 пт).
На вiдстанi 15 мм вiд лiвого краю бланка та 66 мм вiд верхнього краю бланка розташовано напис «Серiя» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, кг 12). Мiж останньою лiтерою напису «Серiя» на вiдстанi 10 мм розташовано номер бланка.
На 9 мм нижче вiд напису «Серiя» — посерединi смуги набору мiститься напис «Сертифiкат» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 10 пт).
Нижче на 2,5 мм вiд вищезазначеного рядка мiститься напис «про проходження профiлактичного наркологiчного огляду» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 10 пт).
Наступний рядок нижче за попереднiй на 8 мм має напис «1. Прiзвище, iм’я та по батьковi» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та горизонтальну лiнiю для заповнення розмiром 69 мм.
Пiд цим рядком нижче на вiдстанi 5 мм зроблено напис «2. Дата народження» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та за ним розташовано рядок для заповнення розмiром 40 мм з 8 чарунками, розмiщеними по черзi, розмiром 5 мм з початку лiнiї. Пiд ними злiва направо розмiщено напис « (число, мiсяць, рiк)».
Нижче на 5 мм — напис «3. Адреса:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 96 мм.
Наступний рядок нижче на 5 мм мiстить напис «4. Дата проходження огляду:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та за ним розмiщена горизонтальна лiнiя довжиною 74 мм.
Далi нижче на 4 мм напис «5. Результати огляду» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт).
Нижче на 4 мм мiститься рядок напису «а) наркологiчнi протипоказання до виконання:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та за ним горизонтальна лiнiя довжиною 52 мм.
Далi донизу горизонтальна лiнiя довжиною 108 мм, пiд якою по центру напис «(вид професiйних обов’язкiв)» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 5 пт).
Пiд цим рядком на вiдстанi 7 мм розташовано напис «б) наркологiчнi протипоказання до провадження:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та за ним горизонтальна лiнiя довжиною 50 мм. Нижче на 5 мм розмiщена горизонтальна лiнiя довжиною 108 мм i пiд нею по центру лiнiї напис « (вид дiяльностI)» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 5 пт).
Нижче на 6 мм рядок з написом «6. Результати обстеження, проведеного лiкарсько-консультативною комiсiєю (у разi його» та другий нижче на 4 мм рядок «проведення):» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт). За ним горизонтальна лiнiя довжиною 91 мм. Нижче — горизонтальна лiнiя довжиною 108 мм.
Нижче на 5 мм — рядок тексту «7. Сертифiкат дiйсний до:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 76 мм.
Лiворуч наступний рядок нижче на 7 мм має напис «Лiкар-нарколог» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та горизонтальну лiнiю 16 мм, пiсля якої на вiдстанi 21 мм напис «М. П. лiкаря-нарколога» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт).
Нижче на 7 мм напис «М. П. наркологiчного закладу» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт) та на вiдстанi 23 мм розмiщують напис «Дата «___» ________________ р.» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7 пт).
3.2. Зворотний бiк:
На вiдстанi 49 мм вiд верхнього краю та по центру бланка розмiщено текст: перший рядок мiстить напис «Інструкцiя про заповнення сертифiката» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 12 пт). Далi нижче на 5 мм та на вiдстанi 9 мм вiд рамки розмiщено 19 рядкiв тексту з iнтервалом 3,8 мм:
«1. Сертифiкат заповнюється лiкарями-наркологами територiального наркологiчного закладу, що проводять профiлактичний наркологiчний огляд, а також головою лiкарсько-консультативної комiсiї територiального наркологiчного закладу у разi її проведення.
2. Усi пункти сертифiката заповнюються розбiрливо.
3. Прiзвище, iм’я та по батьковi обстежуваного вписуються повнiстю згiдно з паспортними даними.
4. Висновок профiлактичного огляду залежно вiд його мети має чiтко визначити наявнiсть чи вiдсутнiсть наркологiчних протипоказань до виконання функцiональних обов’язкiв або провадження конкретних видiв дiяльностi.
5. У кiнцi сертифiката повинно бути розбiрливо вказано прiзвище лiкаря, стояти його пiдпис та кругла печатка наркологiчного закладу; у разi проведення лiкарсько-консультативної комiсiї її висновок пiдписується головою комiсiї, завiряється круглою печаткою наркологiчного закладу, що проводив профiлактичний наркологiчний огляд громадянина.» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 12 пт).
Допуски:
за всiма геометричними розмiрами (крiм товщини лiнiй дизайну та мiкрошрифту) ±0,5 мм.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мiнiстерства охорони здоров’я України
08.07.2013 № 583
ТЕХНІЧНИЙ ОПИС БЛАНКА
до форми первинної облiкової документацiї № 127/о «Медична довiдка для отримання дозволу (лiцензiї) на об’єкт дозвiльної системи», визначеної додатком 1 до пункту 1 Порядку видачi медичної довiдки для отримання дозволу (лiцензiї) на об’єкт дозвiльної системи, що затверджений наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 20 жовтня 1999 року № 252, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 05 листопада 1999 року за № 768/4061
1. Загальний вигляд бланка первинної облiкової документацiї № 127/о «Медична довiдка для отримання дозволу (лiцензiї) на об’єкт дозвiльної системи» (далi — форма № 127/о).
1.1. Форму № 127/о виготовлено на аркушi паперу формату 210 × 148 мм.
1.2. Текст форми № 127/о розмiщується на лицьовому боцi аркуша. Формат набору — 171 × 109 мм.
1.3. З лицьового та зворотного бокiв бiлi поля з чотирьох сторiн по 4 мм.
1.4. Лицьовий бiк задруковано 4 фарбами офсетного друку, зворотний бiк — 1 фарбою офсетного друку.
Лицьовий бiк форми № 127/о задруковано рамкою шириною 11 мм та двома захисними сiтками з псевдорельєфом. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку.
Зворотний бiк задруковано рамкою шириною 6,5 мм та захисною сiткою.
1.5. Для виготовлення форми № 127/о використовується папiр, що має такi технiчнi характеристики: склад — 100% деревинної целюлози; щiльнiсть 80–90 г; власна флюоресценцiя — не бiльше 3%; двотоновий водяний знак; наявнiсть 3-х видiв захисних волокон: видимi при денному свiтлi, якi свiтяться при дiї ультрафiолетових променiв; наявнiсть хiмiчного захисту (папiр реагує на кислоти, луги, сполуки хлору, органiчнi розчинники); бiлiсть — не менше 80%.
2. Друкованi елементи захисту:
2.1. Лицьовий бiк бланка задруковується двома захисними сiтками товщиною не бiльше 50 мкм iз псевдорельєфом. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку. Зворотний бiк задруковується захисною сiткою товщиною не бiльше 50 мкм.
2.2. У дизайнi бланка лицьової сторони використана невидима при денному свiтлi фарба, що має свiчення в УФ-випромiнюваннi.
2.3. У дизайнi бланка як елемент захисту використано мiкрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збiльшуючих приладiв.
2.4. Нумерацiя бланка складається iз серiї з трьох лiтер i номера з шести цифр, який виконаний способом високого друку захисною фарбою.
2.5. На лицьовому боцi бланка форми 127/о у верхнiй частинi праворуч зображена емблема Мiнiстерства охорони здоров’я України.
3. Текст форми № 127/о:
3.1. Лiворуч у верхньому кутi на вiдстанi 16 мм вiд верхнього краю бланка та 15 мм вiд лiвого краю бланка розмiщено напис у 3 рядки «Найменування мiнiстерства, iншого органу виконавчої влади, пiдприємства, установи, органiзацiї, до сфери управлiння якого належить заклад охорони здоров’я» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8 пт). Пiд написом нижче розташовано 2 горизонтальнi лiнiї довжиною 61 мм. Нижче пiд лiнiєю мiстять 2 рядки напису «Найменування та мiсцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8 пт). Пiд написом нижче розташовано 2 горизонтальнi лiнiї довжиною 61 мм. Нижче пiд ними рядок, де мiститься напис «Код за ЄДРПОУ» та 9 чарунок для заповнення.
3.2. Праворуч у верхньому кутi на вiдстанi 16 мм вiд верхнього краю бланка та 14 мм вiд правого краю бланка розмiщено один рядок з текстом «МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 10 пт).
Пiд цим рядком мiститься горизонтальна лiнiя розмiром 43 мм, пiд нею напис «Форма первинної облiкової документацiї» (гарнiтура Times New Roman, 7 пт), нижче напис «№ 127/о» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 9 пт), пiд ним напис «ЗАТВЕРДЖЕНО» (гарнiтура Times New Roman, кг 9 пт).
Пiд ним розмiщено два рядки напису «Наказ МОЗ України XX.XX.2013 р. № XXXX» (гарнiтура Times New Roman, 8 пт).
На вiдстанi 15 мм вiд лiвого краю бланка та 66 мм вiд верхнього краю бланка розташовано напис «Серiя» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, кг 12). Мiж останньою лiтерою напису «Серiя» на вiдстанi 10 мм розташовано номер бланка.
3.3. На 6 мм нижче вiд серiї — посерединi смуги набору мiститься напис «МЕДИЧНА ДОВІДКА» прописними лiтерами (гарнiтура Newton, напiвжирна, 9 пт).
Нижче на 2,2 мм вищезазначеного рядка мiститься напис «для отримання дозволу (лiцензiї) на об’єкт дозвiльної системи» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 9 пт).
Наступний рядок, нижче за попереднiй на 7 мм, має напис «1. Прiзвище, iм’я та по батьковi» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 8 пт) та горизонтальну лiнiю для заповнення розмiром 65 мм.
Пiд цим рядком нижче на вiдстанi 5 мм зроблено напис «2. Дата народження» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та за ним розташовано рядок для заповнення розмiром 40 мм з 8 чарунками, розмiщеними по черзi, розмiром 5 мм з початку лiнiї. Пiд ними злiва направо розмiщено напис «(число, мiсяць, рiк)».
Пiд цим рядком нижче на вiдстанi 5 мм розмiщено напис «3. Адреса:» (гарнiтура Newton, напiвжирна, кг 8, масштаб 90%) та горизонтальна лiнiя довжиною 96 мм.
Нижче на 5 мм — два рядки на вiдстанi мiж собою 2,2 мм, мiститься напис «4. Медичний огляд проведено з метою вирiшення питання про наявнiсть або вiдсутнiсть медичних протипоказань для отримання лiцензiї (дозволу) на:» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 8 пт).
Далi нижче на 7 мм розташовано двi горизонтальнi лiнiї для заповнення розмiром 109 мм з iнтервалом 7 мм. Пiд першою лiнiєю по центру мiститься напис «(об’єкт дозвiльної системи)» (гарнiтура Newton, напiвжирна, курсив, 6 пт).
Нижче на 5 мм вiд другої лiнiї мiститься рядок з написом «5. Висновок лiкарсько-консультативної комiсiї:» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 8 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 45 мм.
Пiд цим рядком нижче на 6 мм мiститься горизонтальна лiнiя для заповнення розмiром 109 мм.
Далi пiд лiнiєю нижче на 6 мм — напис «6. Медична довiдка дiйсна до:» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 8 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 32 мм.
Лiворуч в нижньому кутi на вiдстанi 12 мм нижче вищезгаданого рядка з iнтервалом по 2 мм та 17 мм лiворуч вiд рамки три рядки тексту «Мiсце для фото» (гарнiтура Newton, 7 пт).
Праворуч вiд напису «фото» на 19 мм мiститься напис «Голова ЛКК» (гарнiтура Newton, напiвжирна, курсив, 8,5 пт) та на вiдстанi 11 мм розташована горизонтальна лiнiя довжиною 41 мм, пiд якою по центру напис «(розбiрливо)» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 6 пт).
Пiд ним рядок нижче на 10 мм мiстить напис «Члени ЛКК» (гарнiтура Newton, напiвжирна, курсив, 8,5 пт) та на вiдстанi 11 мм горизонтальна лiнiя довжиною 41 мм, пiд якою по центру напис «(розбiрливо)» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 6 пт).
Останнiй рядок на вiдстанi 7 мм нижче вiд попереднього мiстить напис «М. П. лiкувально-профiлактичного закладу» (гарнiтура Newton, 7 пт) та напис «Дата «___» ____________ ____ р.» (гарнiтура Newton, напiвжирна, 7 пт).
Допуски:
за всiма геометричними розмiрами (крiм товщини лiнiй дизайну та мiкрошрифту) ±0,5 мм.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мiнiстерства охорони здоров’я України
08.07.2013 № 583
ТЕХНІЧНИЙ ОПИС БЛАНКА
до форми первинної облiкової документацiї № 122-2/о «», визначеної додатком 3 до пункту 13 Інструкцiї про проведення обов’язкових попереднiх та перiодичних психiатричних оглядiв, що затверджена наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України вiд 17 сiчня 2002 року № 12, зареєстрованим у Мiнiстерством юстицiї України 01 лютого 2002 року за № 94/6382
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облiкової документацiї № 122-2/о «» (далi — форма № 122-2/о).
1.1. Форму № 122-2/о виготовлено на аркушi паперу формату 210 мм × 148 мм.
1.2. Текст форми № 122-2/о розмiщується на лицьовому боцi аркуша. Формат набору 172 × 109 мм.
1.3. З лицьового та зворотного боку бiлi поля з чотирьох сторiн по 4 мм.
1.4. Загальний вигляд форми № 122-2/о:
Лицьовий бiк задруковано чотирма фарбами офсетного друку та рамкою шириною 10 мм та двома захисними сiтками з псевдорельєфом. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку.
Зворотний бiк задруковано однiєю фарбою офсетного друку та захисною сiткою з рамкою шириною 6 мм.
1.5. Для виготовлення форми № 122-2/о використовується папiр, що має такi технiчнi характеристики: склад — 100% деревинної целюлози; щiльнiсть 80–90 г; власна флюоресценцiя — не бiльше 3%; двотоновий водяний знак; наявнiсть 3-х видiв захисних волокон: видимi при денному свiтлi, якi свiтяться при дiї ультрафiолетових променiв; наявнiсть хiмiчного захисту (папiр реагує на кислоти, луги, сполуки хлору, органiчнi розчинники); бiлiсть — не менше 80%.
2. Друкованi елементи захисту форми № 122-2/о:
2.1. Лицьовий бiк задруковується двома захисними сiтками товщиною не бiльше 50 мкм iз псевдорельєфом. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку. Зворотний бiк задруковується захисною сiткою товщиною не бiльше 50 мкм.
2.2. У дизайнi форми № 122-2/о з лицьової сторони використана невидима при денному свiтлi фарба, що має свiчення в УФ-випромiнюваннi, та мiкрошрифт як елемент захисту, який можливо прочитати за допомогою збiльшуючих приладiв.
2.3. Нумерацiя форми № 122-2/о складається iз серiї з трьох лiтер i номера з шести цифр, який виконаний способом високого друку захисною фарбою.
2.4. На лицьовому боцi бланка № 122-2/о у верхнiй частинi праворуч зображена емблема Мiнiстерства охорони здоров’я України.
3. Текст форми № 122-2/о:
3.1. Лiворуч у верхньому кутi на вiдстанi 16 мм вiд верхнього краю бланка та 15 мм вiд лiвого краю бланка розмiщується напис у 3 рядки «Найменування мiнiстерства, iншого органу виконавчої влади, пiдприємства, установи, органiзацiї, до сфери управлiння якого належить заклад охорони здоров’я» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8 пт). Пiд написом нижче розташовано 2 горизонтальнi лiнiї довжиною 61 мм. Нижче пiд лiнiєю 2 рядки напису «Найменування та мiсцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8 пт). Пiд написом нижче розташовано 2 горизонтальнi лiнiї довжиною 61 мм. Нижче пiд ними рядок, де мiститься напис «Код за ЄДРПОУ» та 9 ячеєк для заповнення.
3.2. Праворуч у верхньому кутi на вiдстанi 16 мм вiд верхнього краю та 14 мм вiд правого краю форми № 122-2/о розмiщено один рядок з текстом «МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 10 пт).
Пiд цим рядком мiститься горизонтальна лiнiя розмiром 43 мм, пiд нею напис «Форма первинної облiкової документацiї» (гарнiтура Times New Roman, 7 пт), нижче напис «№ 122-2/о» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 9 пт), пiд ним напис «ЗАТВЕРДЖЕНО» (гарнiтура Times New Roman, 9 пт).
Пiд ним розмiщено два рядки напису «Наказ МОЗ України XX.XX.2013 р. № XXXX» (гарнiтура Times New Roman, 8 пт).
На вiдстанi 15 мм вiд лiвого краю бланка та 66 мм вiд верхнього краю форми № 122-2/о розташовано напис «Серiя» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 12 пт). Мiж останньою лiтерою напису «Серiя» на вiдстанi 5 мм розташовано номер бланка.
3.3. На 73 мм нижче вiд верхнього краю бланка — посерединi смуги набору мiститься напис «Медична довiдка» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 9 пт).
Нижче на 2,2 мм за вищезазначеного рядка мiститься напис на 2 рядках «про проходження обов’язкових попереднього та перiодичного психiатричних оглядiв» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 9 пт).
Наступний рядок нижче за попереднiй на 7 мм має напис «1. Прiзвище» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальну лiнiю для заповнення розмiром 92 мм.
На 5 мм нижче мiститься напис «Ім’я» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8.5 пт) та розташована горизонтальна лiнiя для заповнення довжиною 99 мм.
Через 5 мм донизу мiститься напис «По батьковi» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лiнiя для заповнення довжиною 89 мм.
Пiд цим рядком нижче на вiдстанi 5 мм зроблено напис «2. Дата народження» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та за ним розташовано рядок для заповнення розмiром 40 мм з 8 чарунками, розмiщеними по черзi, розмiром 5 мм з початку лiнiї. Пiд ними злiва направо розмiщено напис «(число, мiсяць, рiк)».
Нижче на 5 мм напис «3. Адреса:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 94,5 мм.
Нижче на 5 мм розмiщено напис «4. Дата проходження огляду:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 68 мм.
Далi нижче на 2,5 мм розмiщений рядок тексту «5. Результати огляду» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт).
Нижче на 2,5 мм розмiщують рядок з написом «а) психiатричнi протипоказання до виконання:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 39 мм.
Пiд цим рядком нижче на 5 мм проходить горизонтальна лiнiя для заповнення розмiром 105 мм. Пiд нею — рядок тексту «(вид професiйних обов’язкiв)» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 6 пт).
Нижче на 6 мм розмiщено текст «б) психiатричнi протипоказання до провадження:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 35 мм.
Пiд цим рядком нижче на 5 мм проходить горизонтальна лiнiя для заповнення розмiром 105 мм. Пiд нею — рядок тексту «(вид дiяльностI)» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 6 пт).
Далi за лiнiєю нижче за 5 мм йде напис «6. Результати обстеження, проведеного лiкарсько-консультативною комiсiєю (ЛКК):» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт).
Далi донизу на 5 мм розмiщено 2 горизонтальнi лiнiї з iнтервалом 5 мм довжиною 105 мм.
Нижче на 5 мм розмiщено рядок тексту «7. Довiдка дiйсна до:» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальну лiнiю довжиною 80 мм.
3.4. Лiворуч у нижньому кутi на вiдстанi 17 мм вiд лiвого краю та 6 мм нижче вищезгаданого рядка форми № 122-2/о з iнтервалом по 2 мм розмiщено два рядки тексту «Лiкар-психiатр» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт) та горизонтальна лiнiя довжиною 55 мм, пiд якою напис «(пiдпис, прiзвище, iм’я, по батьковI)» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 6 пт). Праворуч вiд лiнiї на вiдстанi 6 мм йде напис у два рядки з iнтервалом 2 мм «М. П. лiкаря» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт).
Лiворуч нижче на 6 мм рядка «психiатр» розташований напис «М. П.» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 7,5 пт) та нижче на 6 мм розмiщено 2 рядки напису з iнтервалом 2 мм «психоневрологiчного закладу» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт).
у нижньому правому кутi на вiдстанi 11 мм нижче вiд напису «М. П. лiкаря» та на 15 мм вiд правого краю бланка розмiщено напис в 2 рядки «Дата «___» ________________ р.» (гарнiтура Times New Roman, напiвжирна, 8,5 пт).
Допуски:
за всiма геометричними розмiрами (крiм товщини лiнiй дизайну та мiкрошрифту) ±0,5 мм.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мiнiстерства охорони здоров’я України
08.07.2013 № 583
ТЕХНІЧНИЙ ОПИС БЛАНКА
до форми первинної облiкової документацiї «», визначеної додатком 1 до Положення про медичний огляд кандидатiв у водiї та водiїв транспортних засобiв, що затверджене наказом Мiнiстерства охорони здоров’я України та Мiнiстерства внутрiшнiх справ України вiд 31 сiчня 2013 року № 65/80, зареєстрованим у Мiнiстерствi юстицiї України 22 лютого 2013 року за № 308/22840
1. Загальний вигляд бланка форми первинної облiкової документацiї «» (далi — бланк).
1.1. Бланк виготовлено на аркушi паперу формату 124 × 168 мм.
1.2. Текст бланка розмiщується на лицьовому та зворотному боцi аркуша.
1.3. Загальний вигляд:
Лицьовий бiк задруковано 2 фарбами офсетного друку та 1 фарбою високого друку. Зворотний бiк — 4 фарбами офсетного друку.
Лицьовий бiк медичної довiдки щодо придатностi до керування транспортним засобом задруковано захисною сiткою.
Зворотний бiк задруковано двома захисними сiтками. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку.
1.4. Для виготовлення бланкiв медичної довiдки щодо придатностi до керування транспортним засобом використовується папiр, що має такi технiчнi характеристики: склад — 100% деревинної целюлози; щiльнiсть 80–90 г; власна флюоресценцiя — не бiльше 3%; двотоновий водяний знак; наявнiсть захисних волокон; наявнiсть хiмiчного захисту; бiлiсть — не менше 80%.
2. Друкованi елементи захисту.
2.1. Лицьовий бiк бланка задруковується захисною сiткою товщиною не бiльше 50 мкм. Зворотний бiк задруковується захисними сiтками товщиною не бiльше 50 мкм. Одна з сiток виконується iз застосуванням iрисного друку.
2.2. На першiй сторiнцi лицьового боку бланка зверху зображена емблема Мiнiстерства охорони здоров’я України.
2.3. У дизайнi бланка зворотної сторони використанi видимi та невидимi при денному свiтлi фарби, що мають свiчення в УФ-випромiнюваннi, та мiкрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збiльшуючих приладiв.
2.4. Нумерацiя бланка складається з однiєї або двох послiдовно розмiщених цифр, напису «Серiя», три великих лiтери, та номера iз шести цифр.
3. Текст лицьової сторони бланка:
3.1. У першому абзацi пiсля напису «найменування закладу охорони здоров’я» пiд ним нижче на вiдстанi 2 мм мiститься напис «Код закладу за ЄДРПОУ», за ним праворуч на вiдстанi 1 мм розмiщена таблиця довжиною 28 мм, висотою 4 мм iз восьми послiдовно з’єднаних квадратiв;
у абзацi десятому пiсля напису «М. П.» праворуч на вiдстанi до 7 мм мiститься напис iз однiєї або двох послiдовно розмiщених цифр, напис «Серiя» та три великих лiтери, а нижче пiд ним розташована нумерацiя бланка iз шести цифр.
3.2. Лiворуч на лицьовiй сторонi бланка розташований текст Інструкцiї про заповнення бланка.
3.1.3. На зворотному боцi бланка на вiдстанi по 5 мм вiд верхнього, нижнього, лiвого та правого краю бланка розмiщено текст у двох таблицях з полями для заповнення розмiром 75 × 114 мм.
В лiвiй таблицi розташовано 4 колонки (вiдповiдно злiва направо: розмiром 4,5; 43,0; 14,5; 13,0 мм) та 11 рядкiв (вiдповiдно зверху вниз розмiром: 8,0; 10,5; 10,0; 14,0; 10,0; 10,5; 10,5; 10,5; 10,0; 15,0; 5,0 мм).
У правiй таблицi бланка розташовано 4 колонки (вiдповiдно злiва направо: розмiром 4,5; 43,0; 14,5; 13,0 мм) та 16 рядкiв (вiдповiдно зверху вниз розмiром: 8,5; 7,5; 7,5; 7,5; 4,5; 9,0; 4,5; 6,5; 7,5; 7,5; 7,5; 4,5; 4,5; 7,5; 7,5; 12,0 мм).
Допуски:
за всiма геометричними розмiрами (крiм товщини лiнiй дизайну та мiкрошрифту) ±0,5 мм.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей
Для придбання бланків потрібно:
Заповнити та відправити на потрібні Вам бланки. У відповідь, на вказану Вами єлектрону адресу, Ви отримаєте Договір та рахунок на бланки згідно Вашої заявки.
Після отримання Вами Договору і рахунку, проведіть оплату згідно отриманих документів.
Питання Ви можете задати по телефонам (044) 254-05-98, (050) 337 7016 або електронною поштою
