ДОВІРЕНІСТЬ № _____

Дата видачі __________________ 20__ р.

Видано_______________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

документ, що засвідчує особу____________________________________________________

серія _______ № ____________ від ________________ 20__ р.

виданий______________________________________________________________________

(ким виданий документ)

на отримання від_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(найменування організації постачальника)

цінностей за___________________________________________________________________

(№ і дата наряду)

 

Перелік цінностей, які належить отримати:

 

№ п/п	Найменування цінностей	Одиниця виміру	Кількість (прописом)
1	2	3	4

 

 

Підпис __________________________________________ засвідчую

(зразок підпису особи, що одержала довіреність)

 

Керівник підприємства

 

Головний бухгалтер

 

Місце печатки